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Type Véhicule:
Valeur Véhicule a neuf: 
 DT 
Valeur Véhicule actuel: 
 DT 
Date de premier mise en circulation: 
Marque: 
  
Modèle: 
Puissance: 
  
Remorque: 
 oui non  
Bonus/Malus :
(Voir Attestation Rose ou choisir classe8)
 
Personnes Transportées: 
 oui non 
Assistance (Remorquage): 
 oui non  
Bris de glace :
oui non 
Radio cassette :
 oui non 
Conducteur Plus :
 oui non 
Dommages: 
 collisions tous risques non 





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